こぶし後援会 入会申込書   

   年  月   日受付

お名前(ふりがな)

ご住所  〒

連絡先電話番号

所属

この用紙をプリントアウトしてご利用ください

年会費  個人一口2000円 団体一口5000円 
郵便振替 01060-6-68182 加入者名 こぶし後援会

FAX  0742-63-6766  (コミユニティーワークこッから内 こぶし後援会)